Er hormonspiralen ikke længere 'guds gave til kvinder'? Vi spørger to eksperter om prævention

Som kvinde er der især ét spørgsmål, vi stiller os selv løbende. fra vi bliver teenagere til vi når overgangsalderen:

Hvilken prævention skal jeg vælge?

Hvad enten det er uønsket graviditet, kønssygdomme eller komplikationer med vores cyklus, vi gerne vil undgå, står vi overfor en lang række valg. Skal valget falde på den noget usikre 'stå af i Roskilde'-metode? Eller skal vi hellere ty til kondomer, piller eller spiral, som skal gøre det sikkert for os at dyrke sex?

Valget er ikke så ligetil, som det umiddelbart kan se ud. Oftest bliver spørgsmålet efterfulgt af flere spørgsmål:

Hvad er mindst skadeligt for mig? Hvad er mest sikkert for mig? Hvad er mindst besværligt? Hvad kan jeg stole på?

For uanset hvilken præventionsform, vi vælger, kan der forekomme en længere række af fordele, bivirkninger og risici.

Derfor kan det føles som en jungle at finde rundt i – hvilke overvejelser skal vi gøre os, når valget kommer til prævention, er det bedst at få hormonspiralen fjernet, hvis du er over 35, og hvad skal vi anbefale vores døtre?

Læs også

Min partner mener, det er fint "at stå af i Roskilde" - hvad gør jeg?

For at få svar på de mange spørgsmål, har Alt.dk talt med Dorthe Snejbjerg, PhD og speciallæge i gynækologi og obstetrik, og Anette Tønnes Pedersen, PhD, speciallæge i gynækologi og obstetrik og overlæge ved Gynækologisk klinik på Rigshospitalet.

I denne artikel fokuserer vi især på hormonprævention. For hormonspiral og p-piller har en række positive effekter, men bivirkninger som brystkræft, blodpropper og depression kan virke skræmmende. Vi talerå om cyklusmetoden og ikke mindst undersøger vi, hvor mændene er i debatten.

Både Dorthe Snejbjerg og Anette Tønnes Pedersen er enige om, at når det gælder prævention, skal man først og fremmest tale med sin praktiserende læge, sin gynækolog, eller man skal opsøge en af landets regionale præventionsklinikker. Derudover skal man gøre sig klart, hvilken beskyttelse, man ønsker.

”Kvinder skal ikke google eller læse artikler skrevet af journalister og statistikere, når de skal træffe et valg om prævention. De skal snakke med en læge, der ved noget om det, og som også kan forholde sig til, hvem hun er. Når vi rådgiver om prævention som læger, er der mange faktorer, vi forholder os til. Hvad er det for en kvinde, vi sidder over for? Hvad har kvinden med sig i bagagen? Hvad er hendes alder? Er hun en helt ung teenager, som ikke er helt færdigudviklet endnu? Er hun en yngre, seksuelt aktiv kvinde, der ikke tænker på at få børn endnu? Har hun fået børn og vil gerne have flere? Er hun en kvinde, som nærmer sig sin overgangsalder?” forklarer Anette Tønnes Pedersen, og fortsætter:

”Vi tager også højde for, hvad hun har med sig i sin arvelige bagage. Hvad er der i familien i forhold til blodpropper og kræftsygdomme? Og har hun selv nogle sygdomme, som er med til at give hende nogle andre risici?”

Giver hormonspiralen brystkræft?

Da hormonspiralen kom på markedet, blev den betragtet som ’guds gave til kvinden’. Den var både effektiv som prævention, men kunne også mindske kræft i æggestokke og livmoder. Et nyt studie fra Kræftens Bekæmpelse ramte dog mediernes forsider i oktober i år. Her sammenkæder ny forskning risiko for brystkræft med brug af hormonspiral.

Ifølge pressemeddelsen fra Kræftens Bekæmpelse kan den øgede risiko omsættes til, at hvis 10.000 kvinder har hormonspiral i 5 år, vil der være 14 flere tilfælde af brystkræft end blandt et tilsvarende antal kvinder, der ikke har hormonspiral og ikke heller anvender anden prævention med hormoner i.

"Hormonspiral øger risikoen for brystkræft sammenlignet med kvinder, der ikke har hormonspiral eller benytter anden hormonprævention. Vi skal derfor betragte brystkræft som en bivirkning til hormonspiralen," lød det fra Lina Mørch, der er seniorforsker ved Kræftens Bekæmpelse og er medforfatter til studiet.

På spørgsmålet om, hvad hun mener om det nye studie, lyder det prompte fra Dorthe Snejbjerg:

”Det er clickbait, og det er synd for patienterne. Der er 0,14% øget risiko. Jeg anerkender selvfølgelig studiet, men når noget har 0,14% øget risiko, synes jeg, at vi er nede på et niveau, hvor vi har en bagatelgrænse, der simpelthen ikke fortjener al den opmærksomhed, det studie fik. Min telefon i klinikken har været rødglødende på baggrund af alle de spørgsmål, det afstedkommer,” siger Dorthe Snejbjerg til alt.dk.

Anette Tønnes Pedersen er enig. Ifølge hende er det vigtigt at huske på, at det nye studie viser en statistisk sammenhæng. Det er ikke designet, så vi kan udtale os om, at det er hormonspiralen, der rent faktisk er årsagen til brystkræft.

”Forskergruppen siger, at hændelsen brystkræft er statistisk associeret med hændelsen at have en hormonspiral, men derfra til at konkludere, at det er hormonspiralen, som giver brystkræft, skal der laves et randomiseret studie til at kunne konkludere. Det vil sige et studie, hvor man ved en lodtrækning følger en gruppe, der har en hormonspiral, og en anden gruppe, som ikke har. Hypotetisk kan der nemlig være andre faktorer, som er knyttet til det at have hormonspiral, og knyttet til det at få brystkræft – det kan fx være din livsstil eller genetik, siger Anette Tønnes Pedersen og fortsætter:

”En statistisk sammenhæng er ikke det samme som, at man har bevist, at der også er en årsagssammenhæng. Det er der formentlig, fordi vi ikke har andre gode forklaringer på det. Men man skal som forsker være både kritisk og ydmyg, når man går ud og konkluderer.”

Læs også

31-årige Emilia fik brystkræft: ”Min sygdom tog rigtig meget med sig. Også i mit moderskab”

Hun understreger som Dorthe Snejbjerg, at studiet viser en øget risiko på 0,14 procent, og at studiet er baseret på den hormonspiral, der hedder Mirena, og som er den type af hormonspiral, der indeholder mest hormon.

”En risikoøgning på 0,14 procent skal du som kvinde vægte mod, hvis du fx har smertefulde menstruationer, hvor du med en hormonspiral vil kunne spare dig selv for at tage smertestillende medicin. Du skal også som kvinde vægte det mod, hvis du har kraftige menstruationsblødninger, som du kan behandle med hormonspiralen, og dermed undgå at få en lav blodprocent, undgå at skulle tage jernpræparater eller få blodtransfusion.”

Det store præventionsvalg

Som kvinder står vi ofte overfor valget om at undgå kraftige blødninger og uønsket graviditet mod at tilføje kroppen hormoner, som kan påvirke os. Budskabet fra både Anette Tønnes Pedersen og Dorthe Snejbjerg er, at en rådgivning om prævention først og fremmest er en individuel rådgivning.

”Det kræver altid en relevant snak, når det gælder prævention. Den ene ting er den overordnede – om det er for at undgå graviditet. Og dér er hormonspiralen på lige fod med alle de andre produkter. Den kan også være smart til de kvinder, der har svært ved at huske at tage piller,” siger Dorthe Snejbjerg

Den anden ting er den opgave, man har som læge eller gynækolog, som handler om at se på helheden og forholde sig til, hvem kvinden er.

”I rådgivningen må vi også forholde os til andre ting, såsom om hun fx har smertefulde og /eller kraftige menstruationer, om hun har endometriose, stofskiftesygdomme eller en øget risiko for blodpropper. Der kan hormonspiralen være livsbefriende for, de kan få en tilværelse, der hænger sammen, hvor de bløder uden klumper og ikke er underdrejet af smerter., siger Dorthe Snejbjerg, og Anette Tønnes Pedersen supplerer:

”Det er hjørner og vinkler, som vi skal have øje på, når vi rådgiver en kvinde om prævention. Og vi er nødt til at sige, at de fleste former for prævention er potente midler, og der er ikke nogen nul risiko ved noget. Selv et kondom kan nogen være allergiske over for. Så bivirkninger ved prævention er svære at undgå.”

Andre studier har netop vist, at andre bivirkninger ved brug af hormonspiral kan være depression og tristhed, hvis man får for meget af hormonet gestagen, der er den syntetiske form af progesteron, og som spiralerne indeholder.

”Jeg ser desværre lidt for ofte kvinder med hormonspiraler, som har været overbehandlet – og derfor har oplevet bivirkninger,” siger Dorthe Snejbjerg.

Og derfor er det ifølge Dorthe vigtigt, at hvis man får en hormonspiral, skal den indeholde den rette dosis.

”I gamle dage sagde man, at hvis du er over 35 år og har født børn, skal du have den stærke hormonspiral – og det er forældet, for det er slet ikke sikkert. Og der synes jeg, vi har gjort en fejl ved at komme til at give den stærke spiral til alt for mange. Vi har brug for en langt mere individualiseret tilgang til vores patienter.”

Læs også

Dorthe er gynækolog: Det ville jeg ønske, at kvinder vidste, inden de kommer til mig

Det er ifølge Dorthe Snejbjerg vigtigere at spørge til, hvor kraftig hendes blødningsmønster er. Hvis hun ikke bløder særlig kraftigt, skal hun nemlig ikke have en stærk hormonspiral.

”Og den snak, synes jeg, er vigtig – både i forhold til, hvor godt den justerer ens blødning, men især på grund af bivirkningerne som tristhed.”

Anette Tønnes Pedersen er enig.

”Hvis du er en kvinde, der ikke bløder særlig meget, er der ikke nogen grund til at få den hormonspiral med den højeste dosis. Det nye studie går på den spiral, der hedder Mirena, som har den højeste dosis af hormonet gestagen. I dag har vi hormonspiraler med et lavere indhold af gestagen. Så det er kun der, hvor der er en blødningsproblematik, at Mirena har sin berettigelse,” siger Anette Tønnes Pedersen og forklarer, at langt de fleste kvinder i dag får en mini-hormonspiral, som ikke er med i det nye studie fordi de ikke har været på markedet i så mange år som Mirena. Så hvad brystkræftrisikoen er, hvis du har en mini-hormonspiral, kender vi ikke.

En anden vigtig pointe er, at hvis du ser på brystkræftrisikoen hos kvinder, der bruger p-piller eller mini-piller, har en p-stav, eller får p-sprøjter, er brystkræftrisikoen faktisk nogenlunde den samme som ved hormonspiral.

”Disse former for prævention indeholder også hormonet gestagen, som cirkulerer rundt i blodbanen. Så hvis du siger, at du ikke vil have hormonspiral på grund af risikoen, og i stedet vælger at tage P-piller eller mini-piller, har du ikke gjort en forskel i forhold til brystkræft. Ydermere har du valgt en præventionsform, som kan øge risikoen for veneblodpropper, om end det også er en meget lille øget risiko. Men den risiko er der fx ikke ved hormonspiralen.”, siger Anette Tønnes Pedersen

Junglen strammer til

At forsøge at blive klogere på prævention er i den grad komplekst. De fleste typer er effektive, hvis du vil undgå graviditet, men nogle kan altså give bivirkninger af forskellig art.

Så junglen føles mere og mere som en labyrint, der er svær at finde rundt i – og hvilken vej vil være det rette valg for vores døtre, veninder og ikke mindst os selv?

Vi står hver dag overfor valg, som har konsekvenser. Bevidst eller ubevidst, siger Anette Tønnes Pedersen. Et valg, som du også står overfor, når du fx vælger at tage Panodil, når du vågner en morgen med tømmermænd, fordi du har drukket for meget rødvin. Men det er ifølge hende ikke et valg, vi tænker over på samme måde som valg af prævention. Men der er også bivirkninger med Panodiler, og det er farligt at drikke for meget rødvin.

”Der er ingenting, der indebærer en nul-risiko. Vi træffer valg og løber risici hele vores liv. Det er rigtigt, at som kvinder bliver vi stillet overfor nogle andre valg, end mænd bliver stillet over for. Vi har nogle udfordringer på vores biologi. Og når det gælder prævention, hviler det i langt højere grad på kvinden end på manden.”

Læs også

Søs Egelind: Jeg er gået hen og blevet meget, meget stolt af at sige, hvor gammel jeg er

Kigger vi tilbage i historien, indeholdt de p-piller, som kom på markedet for 60 år siden, tre gange så meget kunstigt østrogen som p-pillerne i dag. Risikoen for blodprop var væsentligt højere, men p-pillen var livreddende, fordi den blev opfundet som et alternativ til illegale aborter, som kostede kvindeliv. Mange valgte derfor p-pillen, fordi alternativet var værre.

Siden er der blevet forsket og udviklet nye produkter og eksisterende produkter er blevet forbedret i takt med, at vi er blevet klogere på bivirkningerne. Spørger man Dorthe Snejbjerg har der dog i mange år ikke været nogen former for ny prævention på markedet.

”Det har stået stille i, jeg ved ikke hvor længe, fordi kvindeforskning er underbelyst og underprioriteret. Men for et par år siden kom en ny p-pille på markedet, og det smarte ved den er, at den indeholder de to hormoner, østrogen og et gestagen-lignende hormon (mineralocorticoid). Det er altså en p-pille, men østrogenet er naturligt, som er fredeligt for brystvævet, så vi ikke er bekendt med, at det påvirker risikoen for brystkræft, og et gestagen lignende hormon (drospirenon) som er fjerde generation, og derfor ikke er så mandhaftig,” fortæller Dorthe Snejbjerg, som spår, at den også vil kunne få en relevans i menopausen, fordi den indeholder et sundere østrogen.

”Hvis du er en kvinde, der må få p-piller, er den et godt bud. Den vil med de to typer af hormoner ikke gøre dig trist, give uren hud eller vægtøgning. Samtidig får man en langt sundere profil i forhold til brystkræft og blodpropper ved at vælge det naturlige østrogen. Så hvis jeg havde en datter, ville jeg vælge den,” siger Dorthe Snejbjerg.

Når overgangen nærmer sig

Når det gælder hormonspiral, er der en anden aldersfaktor, der kan spille ind. Hyppigheden af brystkræft stiger først markant hos kvinder, efter de er fyldt 50 år, og derfor kan vi ifølge Anette Tønnes Pedersen diskutere, om kvinder over 50 år skal have en hormonspiral.

”Vi kan i hvert fald sige, at man ikke skal have hormonspiralen, når man er fyldt 50 på grund af prævention, fordi sandsynligheden for, at man bliver gravid, er ekstremt lille. Men hvis man allerede har en, synes jeg, at man kan lade den ligge, indtil den ikke virker mere, fordi der kan være kvinder i den aldersgruppe, som kan have behov for et lille tilskud af naturligt østrogen for at lindre nogle af de symptomer, som kommer i overgangsalderen.”

Læs også

Overlæge Anette Tønnes Pedersen har især ét godt råd til kvinder i overgangsalderen

I den alder er mange kvinder nemlig stoppet med selv at producere progesteron, og der kan hormonspiralen beskytte mod kræft i livmoderhulen, som man kan få, hvis man kun får østrogen alene. Men det kan man også løse på andre måder der ikke påvirker brystkræftrisikoen som en hormonspiral, forklarer Anette Tønnes Pedersen.

”Det er så vigtigt at få en individuel rådgivning af nogen, som ved noget om det her, for kvinder har brug for hjælp til at navigere i alle de tilbud, der er. Medicin har altid været en jungle, og det er ikke meningen, at vi skal kunne behandle os selv eller håndtere vores medicinske problemer ved at google.”

I dag er det også blevet populært at tracke sin cyklus. En tendens, som tapper ind i, at vi tracker vores skridt, vores søvn, vores puls, væskebalance, og vi er blevet mere nysgerrige på, hvordan vores menstruationscyklus er, hvornår vi har ægløsning, hvornår vores menstruation kommer, og hvornår vi går ind i mere sikre perioder i vores cyklus i forhold til at blive gravide.

”Cyklusmetoden er fin til kvinder, som har et meget regelmæssigt liv, som ikke har skifteholdsarbejde, som ikke rejser meget, og som har en meget regelmæssig cyklus. Den er god til kvinder, hvor det ikke vil være en katastrofe at blive gravid, som er imellem børnefødsler, og hvor det ikke er afgørende for dem, om de får lillebror to, tre eller fire år efter den første.”

”Men jeg vil aldrig anbefale den metode til en 16-årig pige eller en 27-årig sygeplejerske med skiftende arbejdstider. Og jeg vil aldrig anbefale den til en patient, hvis cyklus svinger plus minus en uge, fordi det vil det være for usikkert. Dér har hormonspiralen sin force, hvis vi alene kigger på at beskytte sig mod uønsket graviditet. Den ligger der, og den kan ikke glemmes.”

Hvor er mændene?

Kigger vi på udvalget af prævention til mænd, er det forsvindende lille. Kondomet er en præventionsform, hvor mænd har mulighed for at komme mere på banen. Vi har tidligere skrevet om en p-pille til mænd, som stadig ikke er kommet på markedet.

På det seneste er der blevet skrevet om en særlig gel, som mænd kan smøre på skuldrene, og som vil nedsætte deres sædcellers produktivitet. Nyheden er at finde på CNN, men en googlesøgning viser, at der er blevet forsket siden 2005 på denne gel – som indtil videre ikke har fået en salgsdato.

Læs også

Prævention til mænd: "Det er vigtigere, min kæreste har det godt, end jeg har hår på hovedet.”

Spørgsmålet er også, om vi kvinder nogensinde vil blive trygge nok ved at lade mænd tage prævention, for konsekvenserne ved en uønsket graviditet er store for netop kvinden.

Og så er der sterilisation – især når parforholdet nærmer sig det stadie, hvor graviditet og børn er et overstået kapitel.

”Jeg har siddet med en kvinde, som har fået de børn, hun skal, og hun skal finde en præventionsform, indtil hun går i overgangsalderen, hun har haft hormonspiral, og p-piller er heller ikke et godt valg. Jeg spørger om hendes mand kunne blive steriliseret, fortæller Dorthe Snejbjerg og fortsætter:

”De havde talt om det, men han var ikke så glad for den løsning. Og så ender hun med at tage flere hormoner. Det er en kulturting, og det er utrolig svært at få mændene til at lade sig sterilisere, fordi der formentligt ligger noget mandighed, gætter jeg. Men overvej lige, at kvinden har født børn og tæsket rundt i hormoner i mange år. Måske er tiden kommet til, at manden tager et ansvar?”